HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

DEFINICIÓN

Se define a la hemorragia obstétrica grave, como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida de volumen sanguíneo a una velocidad superior a 150 ml/min (25 % del volumen), caída del hematocrito mayor a 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos,  que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal.

El último consenso de hemorragia obstétrica agrega la hemorragia obstétrica grave persistente, la cual se define como la presencia de sangrado activo > de 1000 ml dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, que continua a pesar del tratamiento inicial con uterotónicos, y la hemorragia obstétrica en curso, incontrolable o activa se define como la pérdida > 2000 ml de sangre.

La hemorragia posparto (HPP) se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un parto vaginal o la pérdida de más de 1000 ml posterior a la cesárea. Disminución del 10 % del hematocrito y/o el 10 % de pérdida del volumen sanguíneo (ACOG, 2016).

Se considera primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su principal causa es la atonía uterina (80 % de los casos), a su vez la HPP puede ser sub-clasificada, por la cantidad de sangrado en: menor (500-1000ml) o mayor (más de 1000 ml); la mayor puede ser también subdividida en moderada (1001-2000 ml) y severa (más de 2000 ml).

La HPP secundaria se define como el sangrado anormal o excesivo por el canal de parto entre las 24 horas y las 12 semanas postnatales.

EPIDEMIOLOGÍA

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud cada día mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto (OMS, 2018). Un 99% de la mortalidad materna corresponde a los países en desarrollo. En comparación con otras mujeres, las jóvenes adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muerte a consecuencia del embarazo. La atención especializada antes, durante y después del parto puede salvarles la vida a las embarazadas y a los recién nacidos.

En México de acuerdo con el Boletín Epidemiológico de Muerte Materna del 2018 de la Dirección General de Epidemiología, la Razón de Mortalidad Materna (RMM) calculada es de 31.2 defunciones por cada 100 mil nacimientos estimados, representa un decremento de 12.8 puntos porcentuales respecto de lo registrado a la misma fecha del año pasado.

Las principales causas de defunción son: 

• Hemorragia obstétrica (22.5%). 
• Enfermedad hipertensiva.
• Edema y proteinuria en el embarazo, parto y puerperio (20%) 
• Enfermedad del Sistema Respiratorio (15%).

Los Estados que notifican mayor número de defunciones son: Estado de México, Jalisco y Veracruz, Baja California y Michoacán.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a las causas, la hemorragia obstétrica puede clasificarse en hemorragia anteparto, intraparto y posparto. 

Anteparto

• Ideopática
• DPPNI
• Placenta previa
• Rotura prematura de membranas (RPM)

Intraparto

• DPPNI
• Placenta previa
• Rotura uterina
• Rotura de vasa previa

Posparto

• Atonía uterina
• Retención de restos placentarios
• Placentación anormal
• Rotura uterina
• Inversión uterina
• Lesiones del cuello o de la vagina
• Coagulopatías

DIAGNÓSTICO

•     Perdida mayor al 25% de la volemia. (50% de la volemia en 3 horas)
•     Descenso del hematocrito 10 o más puntos
•     Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en 20 minutos
•     Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl
•     Cambios hemodinámicos que desencadena presencia de síntomas: debilidad, vértigo, síncope y /o signos: hipotensión, taquicardia u oliguria. Estos datos están presentes cuando la paciente ha paciente ha perdido una cantidad importante de sangre.

La “regla de 30” ayuda a estimar la pérdida sanguínea, ésta consiste en:

•          Presión arterial sistólica disminuye 30 %
•         Frecuencia cardiaca aumenta 30 %
•         Frecuencia respiratoria aumenta a más de 30 por minuto
•         La hemoglobina o el hematocrito caen un 30 %
•         Producción de orina < 30 ml/h

TRATAMIENTO

El manejo inicial de la hemorragia obstétrica se basa en la identificación y la corrección de la causa que lo origina. El tratamiento debe estar basado en tres pilares fundamentales

I. Medidas generales

II. Resucitación

III. Control del sangrado

A.  Tratamiento no quirúrgico

1. Medicamentoso (de primera línea)

2. Intervensionista (de segunda línea)

3. Radiológico

B. Tratamiento quirúrgico

1. Cirugía conservadora

2. Cirugía radical

• Oxitocina 5 o 10 unidades internacionales por vía intramuscular o intravenosa.
• Ergonovina 0.2 miligramos vía intramuscular.
• Misoprostol 600 microgramos vía oral como profilaxis para la hemorragia posparto
• Ácido tranexámico intravenoso + oxitocina, para disminuir la pérdida sanguínea en mujeres con riesgo incrementado para presentar hemorragia posparto.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El personal de enfermería deberá identificar cada una de las etapas de la gestión activa del parto y sus intervenciones que son:

• Preparación de la paciente que incluya la valoración completa y valorar los antecedentes obstétricos de la mujer embarazada.
• Preparación y ministración de medicamentos uterotónicos
• Monitorización hemodinámica
• Cuantificación de sangrado transvaginal
• Evaluación del tono e involución uterina
• Evaluación continua y los registros de enfermería

La NOM-007-SSA2-2016 recomienda que la primera hora del puerperio, se revise a la paciente cada 15 minutos, vigilando el comportamiento de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura, llenado capilar, hemorragia transvaginal, el tono y la altura del útero y el reinicio de la micción espontanea. Posteriormente se revisa cada 30 minutos hasta completar las 2  primeras horas del puerperio y luego entre 4 y 8 horas de acuerdo a su evolución hasta su egreso.

Para más información visita los siguientes enlaces:

Organización Mundial de la Salud. [Internet]. Mortalidad materna, 2018. [consultado 2019 Abril 20]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality

Secretaria de Salud. Informe semanal de Vigilancia Epidemiológica; 2019. [cosultado 2019 Abril 20]. Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/432539/MM_2019_SE03.pdf

Anaya CS, Arce HM, Calderón CE, Castañeda VJ, Cruz HF, Díaz VM, Oliva CJ. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México: Secretaria de Salud; 2009. [consultado el 2019 Abril 20]. Recuperado de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/162_GPC_HEMORRAGIA_OBSTETRICA/Imss_162ER.pdf

Asturizaga P, Toledo JL. Hemorragia Obstétrica. Rev. Med. La Paz. 2014; 20(2). Recuperado de: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582014000200009

López MN, Pérez CA, Torre LT, Nieves MF, Rodríguez AJ, Tovar GV, González NP, Ávila CM, Cadena TL. Prevención y manejo de la hemorragia posparto en primero, swegundo y tercero niveles de atención. Resúmen de evidencias y recomendaciones. Guía de Práctica Clínica de Enfermería. México: Secretaria de Salud. Recuperado de: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
Solari AA, Solari GC, Wash FA, Guerrero MG, Enríquez GO. Hemorragia del postparto. Principalesetiologías, su prevención, diagnóstico y tratamiento. Revista Médica Clínica Las Condes. 2014; 25(6): 864-1049. Recuperado de: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-hemorragia-del-postparto-principales-etiologias-S0716864014706492