TRABAJO DE PARTO

La duración total del trabajo de parto es muy variable, siendo que el promedio en una nulípara (mujer que no ha dado a luz a ningún hijo) es de 12 a 20 horas, mientras que en una multípara (mujer que ha tenido más de un parto) es de 6 a 12 horas.

De acuerdo a la NOM-007-SSA2-2016 Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida, se define parto al conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del feto de 22 semanas o más por vía vaginal, incluyendo la placenta y sus anexos.

Es muy importante hacer un diagnóstico certero de trabajo de parto verdadero y diferenciarlo de uno falso. El diagnóstico de trabajo se hace teniendo contracciones regulares y efectivas que provoquen cambios cervicales (dilatación y borramiento). Ante ello, el parto es clasificado en los siguientes rubros:

Pródromos del trabajo de parto / Falso período de parto

Dilatación (primer periodo)

Expulsión (segundo periodo)

Alumbramiento  (tercer período)

Falso período de parto: Las contracciones de Braxton Hicks suelen durar aproximadamente 30 segundos. A medida que el embarazo avanza, estas contracciones se van tornando más frecuentes y duraderas, incluso dolorosas.

Primer periodo del trabajo de parto: comienza con el inicio de las contracciones uterinas y la presencia de cambios cervicales, siendo su término cuando se alcanza una dilatación de 10 cm, se divide en fase latente y fase activa:

Fase latente: es el período en el que se presentan contracciones irregulares y cambios en el cérvix que incluyen borramiento y dilatación hasta de 4 cm y que, en promedio dura 18 horas en pacientes nulíparas y en pacientes multíparas 12 hora. Las contracciones en esta fase llegan a presentar de 1 a 2 contracciones en un periodo de 10 minutos, con duración menor a 45 segundos. Esta fase puede verse modificada por el uso de sedación excesiva, analgesia epidural y condiciones desfavorables del cuello uterino.

Fase activa: contracciones regulares; presentando de 3 a 4 contracciones en un periodo de 10 minutos con duración entre 45 y 60 segundos; y dilatación progresiva a partir de 4 cm. En pacientes nulíparas se observa un promedio de duración de 8 a 18 horas y en multíparas de 5 a 12 horas. Se dice que el ritmo de dilatación debe de ser de 1.2 cm/h como mínimo en nulíparas y de 1.5 cm/h en multíparas.

Segundo periodo del trabajo de parto (expulsión): comienza con dilatación completa y concluye con la expulsión del feto, tiene una duración promedio de 60 minutos , máximo 2 horas con analgesia y de 60 minutos en multíparas sin analgesia obstétrica y de 2 horas si tiene analgesia.

El descenso del producto es más acelerado en este periodo y la madre comienza a sentir deseo de pujo o necesidad de defecar. Es de vital importancia hacerle saber a la paciente que el pujo es primordial para el nacimiento del bebe. En los momentos en los que se presenta una contracción, la madre debe de pujar con la parte baja del abdomen y debe de descansar cuando la contracción termine. Estos esfuerzos harán que la cabeza fetal corone y en ese momento será necesario pasar a nuestra paciente a la sala de expulsión.

Este período puede dividirse en tres:

a)     Nacimiento de la cabeza. Descritos por los movimientos cardinales. La maniobra de Ritgen; realizada con objeto de proteger a la madre y el feto,  consiste en tomar con una mano una gasa o compresa y ejercer una presión anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo, mientras con la otra mano controlamos la velocidad del nacimiento de la cabeza al colocarla en el occipucio.

b)     Nacimiento de los hombros. Puede ser o no espontánea. En caso de requerirse ayuda, posterior a la rotación externa se realiza una tracción descendente para el nacimiento del hombro anterior, y tracción ascendente para el nacimiento del hombro posterior.

c)     Nacimiento de cuerpo y piernas.

Las posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o litotomía, se asocian a una menor duración del periodo expulsivo, menos nacimientos asistidos, tasas menores de episiotomías, menor dolor agudo durante la segunda etapa y menos patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), sin embargo, también se asocian a un mayor número de desgarros de segundo grado y un mayor número de hemorragias posparto de más de 500 ml.

Las mujeres que adoptan posturas de manos y rodillas (cuadrupedia) presentan menor dolor lumbar persistente y encuentran dicha posición como la más cómoda para dar a luz, con menor dolor perineal posparto y con una percepción de un parto más corto

La posición sentada es un factor protector del trauma perineal y también proporciona un más comodidad y autonomía de la madre en el nacimiento.

Tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento): período comprendido desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical del recién nacido hasta la expulsión de la placenta y membranas; tiene una duración promedio de 30 minutos (GPC Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010).

Para la extracción de la placenta existen 2 maniobras principales:

1.     Maniobra de Brandt – Andrews: con la pinza se realiza una tracción leve del cordón umbilical en 45° de forma descendente, al mismo tiempo, con la otra mano, se hace una compresión suprapúbica para detener el fondo uterino y que no haya inversión uterina.

2.     Maniobra de Dublin: una vez que se asoma la placenta en el introito vaginal, se toma y se gira sobre su propio eje longitudinal mientras se hace una leve tracción. Esto evita que se rompan las membranas y haya retención de restos placentarios y sangrado.

Existen 2 tipos de alumbramiento:

1.     El de Schultze es el más frecuente y ocurre por un desprendimiento central de placenta con formación de hematoma retroplacentario, en éste nace primero la cara fetal y después la materna que se acompaña con la salida del hematoma.

2.     El otro tipo se llama de Duncan y es menos frecuente. En este hay un desprendimiento de los bordes de la placenta con una hemorragia previa a la salida de la placenta. Normalmente en este tipo de alumbramiento vemos primero la cara materna de la placenta.

El uso de agentes uterotónicos, siendo la oxitocina el de elección (10 UI IV o IM inmediatamente después del nacimiento) y esta se puede combinar con ergonovínicos (0.2 mg IM). Como segunda línea se puede usar la carbetocina (100 mcg IV) o misoprostol 400, 600 u 800 mcg VO).

Para mayor información referente al tema:

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. México: Secretaría de Salud; 11 de diciembre de 2014. Disponible en: 
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_EyR.pdf

DEPARTAMENTO DE INTEGRACIÓN DE CIENCIAS MÉDICAS. Atención de parto. México: Facultad de Medicina, UNAM. Disponible en: 
http://paginas.facmed.unam.mx/deptos/icm/images/cecam/02.p.gine-andro/ATENCION-DE-PARTO.pdf

Atención del parto de bajo riesgo de la mujer. Guía de Práctica Clínica de intervenciones de enfermería para la atención del parto de bajo riesgo de la mujer en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud, CENETEC, 2016. Disponible en: 
http://cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-792-16/ER.pdf